第四章 业务服务规范第十五条 保险公司承办大病保险业务，应当按照长期健康保险的经营标准 完善组织架构，健全规章制度、加强人员配备。提升专业经营和服务水平。保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位 第十六条 保险公司应本着便民。高效原则.通过以下服务场所做好大病保险服务工作，一、依法设立的保险公司分支机构、二.保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所,三 经地方政府或相关部门同意的其他形式 在统筹地区内，大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配，在每个县。市，区。行政区划内至少有1个服务场所 具体要求应以合作协议为准。大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员 应具备理赔申请.信息查询。政策咨询。投诉受理,政策宣传等服务能力。除依法设立的保险公司分支机构以外、其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务.第十七条。保险公司应根据协议要求和实际需要 配置大病保险服务队伍、每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员.保险公司应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度、保证服务人员每年接受大病保险、基本医保,医疗救助等政策理论和业务技能培训、累计不少于40小时 并记入培训档案。第十八条.保险公司应建立以被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系 不断提高服务人员综合素质和业务能力,第十九条 保险公司大病保险信息系统应具备信息采集与变更,支付结算，信息查询,统计分析等功能 并实现与财务系统数据的自动流转、确保业务数据与财务数据一致,第二十条,保险公司应与政府有关部门加强沟通取得支持.推进大病保险信息系统与基本医保信息系统，医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享,实现被保险人信息和医疗行为,诊疗信息,医疗费用信息的互联互通 保险公司应加强信息系统的管理和维护、严格保密制度和用户权限管理,切实保护被保险人信息安全、第二十一条 保险公司原则上应向被保险人提供,一站式、结算服务、一.即时结算、为被保险人提供医疗机构端的大病保险即时结算 即被保险人结算时无需支付应由大病保险赔付部分的医疗费用.二。网点结算。客观上无法实现即时结算的。应参照基本医保管理模式、在联合办公点实现基本医保与大病保险同步结算或为被保险人提供网点异地结算服务，第二十二条。对于无法实现、一站式 结算的赔案。保险公司应提供其他便捷的理赔申请途径并以适当方式一次性告知需要提供的理赔资料,并在理赔资料齐全后及时做出核定，情形复杂的、应当在30日内做出核定,除需要医疗保障部门复核确认的情况外,保险公司做出核定结论之日起10日内完成支付，将理赔款划转至被保险人本人或其监护人银行账户、被保险人身故的，按照有关法律法规执行、医疗费用由医疗机构垫付的情况除外.第二十三条.保险公司应建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度，对于.一站式、结算的案件。保险公司可在政府相关部门的指导下按需回访.对于非,一站式，结算的案件，保险公司应按案件的一定比例,通过适当方式进行回访，回访应包括以下内容。一。确认被保险人身份.姓名.社会保障号或身份证件号码、二，确认被保险人是否收到大病保险赔付资金及金额、三，询问被保险人对大病保险服务满意程度及意见建议,第二十四条。保险公司可通过服务场所。互联网,定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作 向社会公众公布大病保险的保障责任 服务内容。服务承诺。理赔流程及联系方式、咨询投诉方式、切实维护好被保险人的合法权益.接受社会监督,第二十五条，保险公司应在验证被保险人身份信息后、为其提供大病保险合同信息。调查信息。赔付状态及赔付金额等查询服务。经政府相关部门授权.保险公司也可提供本人的基本医保报销信息.医院结算状态的查询服务,第二十六条,保险公司开展大病保险业务。可配合政府相关部门探索为被保险人提供健康档案 风险评估。健康管理等服务 努力提高被保险人的健康水平、第二十七条、保险公司应在政府相关部门的支持下。通过智能审核系统。医疗巡查，驻院监督，病案评估及优化支付方式等措施,对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核,剔除虚假就医,违规医疗等费用.并可就医疗行为的相关情况向有关部门或医疗机构提出建议。保险公司应探索建立医疗行为及费用管控的内部激励机制，提高大病保险医疗核查效果。第二十八条.保险公司应规范做好大病保险理赔档案管理、可采用电子档案方式将招投标文件 项目协议及合同，承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档，理赔档案应实行.一案一档 方式保存,并建立赔案号,被保险人身份信息索引方式以便于查询.