附件4，1 3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称,建设单位负责人 总监理工程师。施工单位技术负责人。项目经理、序号，交底项目。交底情况 1，地上管线,如毗邻高压线，网线的状况，2。施工对毗邻建筑物，构筑物.地下工程的影响.3、深基坑施工对周边环境的影响、4,施工对周边通信、道路等公用设施的影响、5。施工现场的临建设施选址是否合理。结构是否安全.围挡是否按标准设置.6,施工现场对周边交通、行人.集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7,施工中各种粉尘，废气,废水,固体废弃物以及噪音 振动对环境的污染和危害.8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响,9.施工现场及毗邻区域内地下管线资料。气象水文观测资料.10，其它可能造成严重后果的危险源，交底方负责人签字、建设单位,章 年.月,日，见证方负责人签字 监理单位,章.年 月。日、接收方负责人签字,施工单位、章.年.月、日、可另附页、