附件4 1，3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称,建设单位负责人,总监理工程师.施工单位技术负责人、项目经理 序号，交底项目，交底情况、1.地上管线,如毗邻高压线.网线的状况，2,施工对毗邻建筑物.构筑物。地下工程的影响，3,深基坑施工对周边环境的影响、4、施工对周边通信，道路等公用设施的影响,5,施工现场的临建设施选址是否合理。结构是否安全。围挡是否按标准设置.6,施工现场对周边交通,行人。集贸市场和学校等人流密集区域的影响、7，施工中各种粉尘。废气。废水。固体废弃物以及噪音.振动对环境的污染和危害,8,拟使用起重机械设备对周边环境的影响、9、施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10、其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字、建设单位,章.年、月。日.见证方负责人签字，监理单位，章,年、月,日.接收方负责人签字，施工单位,章、年。月,日、可另附页。