附件4 1.3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称，建设单位负责人。总监理工程师，施工单位技术负责人.项目经理 序号、交底项目，交底情况,1,地上管线。如毗邻高压线.网线的状况 2 施工对毗邻建筑物.构筑物。地下工程的影响,3,深基坑施工对周边环境的影响、4.施工对周边通信。道路等公用设施的影响,5、施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全，围挡是否按标准设置,6 施工现场对周边交通,行人 集贸市场和学校等人流密集区域的影响，7 施工中各种粉尘 废气。废水、固体废弃物以及噪音。振动对环境的污染和危害 8。拟使用起重机械设备对周边环境的影响,9、施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10，其它可能造成严重后果的危险源.交底方负责人签字。建设单位。章，年，月，日 见证方负责人签字.监理单位、章.年，月。日.接收方负责人签字，施工单位.章,年 月.日 可另附页.