附件4。1,3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称、建设单位负责人,总监理工程师，施工单位技术负责人、项目经理,序号，交底项目.交底情况,1。地上管线 如毗邻高压线。网线的状况.2、施工对毗邻建筑物，构筑物 地下工程的影响,3。深基坑施工对周边环境的影响.4,施工对周边通信，道路等公用设施的影响.5、施工现场的临建设施选址是否合理、结构是否安全,围挡是否按标准设置,6 施工现场对周边交通。行人.集贸市场和学校等人流密集区域的影响。7，施工中各种粉尘,废气，废水。固体废弃物以及噪音 振动对环境的污染和危害,8。拟使用起重机械设备对周边环境的影响,9。施工现场及毗邻区域内地下管线资料,气象水文观测资料，10.其它可能造成严重后果的危险源、交底方负责人签字、建设单位,章,年,月,日、见证方负责人签字,监理单位。章 年，月、日、接收方负责人签字.施工单位 章，年，月、日,可另附页。