附件4,1.3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称。建设单位负责人、总监理工程师、施工单位技术负责人，项目经理。序号，交底项目.交底情况,1，地上管线。如毗邻高压线,网线的状况。2.施工对毗邻建筑物 构筑物。地下工程的影响。3 深基坑施工对周边环境的影响.4.施工对周边通信,道路等公用设施的影响 5、施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全 围挡是否按标准设置.6,施工现场对周边交通,行人.集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7.施工中各种粉尘。废气,废水,固体废弃物以及噪音。振动对环境的污染和危害.8,拟使用起重机械设备对周边环境的影响,9、施工现场及毗邻区域内地下管线资料，气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源.交底方负责人签字。建设单位。章。年、月，日 见证方负责人签字,监理单位、章.年,月。日,接收方负责人签字.施工单位.章、年 月 日。可另附页。