附件4。1.3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称、建设单位负责人，总监理工程师,施工单位技术负责人.项目经理,序号，交底项目.交底情况 1,地上管线.如毗邻高压线。网线的状况。2.施工对毗邻建筑物。构筑物 地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响,4 施工对周边通信 道路等公用设施的影响,5。施工现场的临建设施选址是否合理.结构是否安全、围挡是否按标准设置.6.施工现场对周边交通,行人,集贸市场和学校等人流密集区域的影响。7 施工中各种粉尘、废气，废水,固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害,8，拟使用起重机械设备对周边环境的影响,9,施工现场及毗邻区域内地下管线资料 气象水文观测资料 10.其它可能造成严重后果的危险源、交底方负责人签字.建设单位 章、年。月 日,见证方负责人签字.监理单位,章.年.月.日，接收方负责人签字.施工单位.章、年，月,日，可另附页。